YATAĞA BAĞIMLI HASTANIN EVDE BAKIMI
Sinir dokusu, vücudumuzda bulunan diğer dokulardan farklı olarak kendini yenileyemez veya tamir edemez. Bu nedenle gerek beyin, gerekse de omurilikte değişik nedenlerle oluşan hasarlar geri dönüşümsüz olarak kalıcı bulgular oluşturacaktır. Böylece, hasar yapan nedene, hasarın genişliğine bağlı olarak zaman içinde ‘sekel’ olarak da adlandırılan kalıcı bulgular yerleşecektir. Bunun en ileri aşaması yatalak hale gelecek genişlikte beyin hasarı veya yüksek düzeyden omurilik hasarı ile oluşur. Yatağa bağımlılık; omuriliğin yüksek seviyeden yaralanmalarında, omuriliğin veya omurganın tümör veya iltihaplarında, kanamalarda; beyin dokusunda ise çoğunlukla tansiyon, şeker hastalığı, damar sertleşmesinin eşlik ettiği boyun ve beyin damarlarında tıkanma, kanama veya ileri yaşlarda beyin dokusunun küçülmesi sonucu oluşan bunama ile gelişebilir. Hasar ne kadar büyükse, yatalak hale gelme riski ve muhtaçlık da o kadar artmaktadır. Yatağa bağımlılık, bireyin kendi gereksinimlerinin bir kısmını veya tamamını kısa yada uzun süreli karşılayamama durumudur. Yatağa bağımlılıktan yeme, içme, banyo, tuvalet, saç bakımı, ağız bakımı, giyinme, hareket etme, güvenliğini sağlama, kişiler arası ilişki kurma, el becerilerini kullanma gibi günlük ihtiyacını bile karşılayamayan ve yatakta kalmış hasta anlaşılmalıdır. Bu hasta omurilik travması örneğinde olacağı gibi genç ve bilinçli (uyanık) olabilir veya bunama ve yaygın beyin enfarktlarında (inme) olduğu gibi yaşlı ve bilinç kayıplı (uyuklar) olabilir. Yazıda hem bilinci açık, hem de kapalı hastalar için gerekli olan bakım yöntemleri tanımlanmıştır. Evde hasta bakımı demek, sağlıklı kişilerin hasta ile aynı evi paylaşması demektir. Ortamın sağlık açısından güvenli olması sağlanmalıdır. Bunun için hasta odasının; temiz, aydınlık, düzenli, ısısı (18-25 derece) ve nemi normal (% 30 -60), hoşa gitmeyen kokulardan arındırılmış, fiziksel tehlike ve yaralanma riskinden, yüksek ses ve kötü görüntüden uzak olması gerekir. Bu yazıda, evde yatağa bağlı hasta varlığında bakım konusunda dikkat edilmesi gereken konular irdelenmiştir.
1. Akciğer bakımı: Yatağa ve yatmaya bağlı sırt bölgesinde oluşan solunuma karşı kuvvet, solunum kaslarında kuvvetsizliğe, göğüs kafesinin genişlemesinde azalmaya ve soluk alıp vermede yetersizliğe yol açar. Ayrıca, yerçekimi etkisiyle ve öksürmekle çıkarılacak balgamın engellenmesi; akciğerlerin özellikle alt (sırt) bölgelerinde sekresyon (salgı, balgam) birikimine neden olur. Bu birikim atılamazsa, oksijen alımı azalacak ve enfeksiyon oluşumu kolaylaşacaktır. Sekresyonları harekete geçirmek ve göğüs kafesinin genişlemesini sağlamak için oda havasının nemlendirilmesi, derin nefes alma, öksürme ve ıslık çalma gibi egzersizler yapılabilir. Burundan alınacak nefeste, havanın burun boşluğunda ısıtıldığı ve nemlendirdiği bilindiğinden özellikle ağız yerine burundan nefes alma teşvik edilmelidir. Sık ağız bakımı ve yutma egzersizleri öğretilerek ağız içinde salgı birikimine engel olunur. Solunum fizyoterapistinden yardım alınarak (perkusyon- vibrasyon- postural drenaj) solunum egzersizleri öğrenilir ve fizyoterapist eşliğinde bu egzersizler yapılır. Perküsyon – taputman, sırta yumrukla vurularak balgamın hareketlendirilmesi; Vibrasyon, aynı işlemin titreşen pilli bir aletle yapılması; Postüral drenaj da hasta pozisyonlarının aralıklı değiştirilmesi ile yer çekiminin kullanılarak balgamın atılmasına yardımcı olmaktır. Balgam koyulaşmasını engellemek ve soluk borusu ve ağızda kurumayı engellemek için ortam nemli olmalıdır. Ortamın nemlendirilmesi; ev ortamında kalorifer üzerine su kapları konarak veya ortamda çaydanlıkla su kaynatarak kısmen sağlanabilse de, esas olarak nebülizatör denen ve soluk borusuna doğrudan buhar üfleyen cihazlar yardımı ile de etkili bir şekilde sağlanabilir. Ayrıca balgam yumuşatıcı, bronş genişletici ve dışarı atmayı kolaylaştırıcı ilaçlar (Benical, Asist, Bromeksin şurupları) eklenebilir.
Hasta kendi başına soluyamıyorsa solunum ve balgam atmayı kolaylaştırmak için boğaza bir tüp yerleştirilmesi (entübasyon) veya soluk borusu halkalarının arasından cerrahi olarak delik açılması ve buraya bir kanül yerleştirilmesi (trakeostomi) planlanmalıdır. Bu yöntem, ağız ve burun salgısı veya yemeklerin nefes borusuna kaçmasını engeller ve solunum yolunu kısaltarak hem daha kolay soluk alıp vermeye, soluk alamayan hastada da ilave solunum cihazı bağlaması ile rahat bir soluk yolu ve akciğer bakımına olanak sağlar. Bu yolla, salgıların öksürtülerek veya emmeçler (aspiratör) yardımıyla tüp içinden aspire edilerek dışarı atılması kolaylaşmış olur. Aspirasyonda, tek kullanımlık steril eldiven ve aspirasyon sondası kullanılmalıdır. Trakeostomi çevresi de serum fizyolojik ile temizlenmeli ve altına steril gazlı bez ya da trakeostomi pedi yerleştirilmelidir. Oksijen ihtiyacı varsa solunan havada oksijen oranını arttıran oksijen tüpü/maskesi bulundurulmalıdır.
2. Göz bakımı: Gözün hem ak, hem de saydam tabakaları kurumaya karşı duyarlıdır ve normalde her göz kırpma ile ıslanmaktadır. Uykuda ise kuruma olmaması için kapalı olması gerekir. Özellikle bilinci kapalı hastalarda göz kapakları tam kapanamadığı, göz kırpma refleksi olmadığı için gözler açık kalabilir. Bu durum kornea da denilen saydam bölgede kuruma, ülser açılması, hatta opaklaşma ve körlüğe neden olabilir. Göz bakımı, her iki gözün serum fizyolojik ve yumuşak bir bezle silinmesinden ibarettir. Gözler, içten dışa doğru (burundan şakak yönüne) silinmelidir. Bilinci kapalı hastalarda, gözler 4 saatte bir serum fizyolojik veya yapay gözyaşı ile nemlendirilmeli, uyku saatlerinde özel kompres ile kapalı tutulmalıdır. Bu işlem de basitçe bir flaster ile üst ve alt kapakları birbirine bantlayarak yapılabilir. Gözde kızarma, sulanma ve kaşınma şeklinde bulgular çıktığında enfeksiyon açısından yardım alınmalıdır.
3. Ağız - diş bakımı: Beslenme sonrası ağız içinde gıda bırakılmamalı, ağız çalkalatılmalıdır. Ağızda kalan, yutulması unutulan yiyecek ve içecekler, istemeden nefes borusuna kaçabilir. Soluk borusunda tıkanmaya veya akciğer enfeksiyonuna neden olabilir. Bu nedenle mutlaka eldiven veya aspiratör kullanarak temizlenmelidir. Kusma olursa, aynı nedenle hasta mutlaka yan çevrilmeli, kusmuk içeriğinin nefes borusuna kaçması engellenmelidir. Asidi yüksek mide içeriği, gerek yutak gerekse de soluk borusu ve akciğerler için son derece tehlikelidir. Hastanın bilinci açıksa, en iyi ağız bakımı diş fırçalamadır. Bilinci kapalı hastalarda ise ağız içindeki salgılar, 2-8 saatte bir ya aspire edilerek ya da ağız bakım çubukları kullanılarak temizlenir. Ağız bakımında özel gargara solüsyonları, karbonat kullanılabilir. Ağız mukozası ve dilde oluşan yaralar için gerekli tıbbi tedaviler hekimle görüşülerek yapılmalıdır. Dudaklar kuruma ve çatlamaya karşı vazelin ya da kremle nemlendirilir.
4. Perine (apış arası) bakımı: Bakım hastanın ihtiyacına göre yapılır. Perine bölgesi sabunlu su ve duru su ile temizlendikten sonra kurulanmalıdır. Bakım perine bölgesi mendilleri ile de yapılabilir. Altı bezlenen hastalarda, tuvalet yapıldıktan sonra bezlerin hemen değiştirilmesine, bölgenin ıslak kalmamasına özen gösterilmelidir. Bakım yapılırken silme işlemi; makat (anal bölge) mikroplu olarak kabul edildiğinden temizden kirliye, idrar yolundan makata veya yukarıdan aşağıya kuralına göre yapılır. İşlem bittikten sonra hastanın altına nemlendiriciler sürülmelidir.
5. Cilt bakımı: Sabit şekilde yatmak ve çarşaftaki buruşukluklar, vücudun sırt, kafa arkası, kuyruksokumu, topuk, ve kalça yanları gibi çıkıntılı temas bölgelerinde yara açılmasına neden olabilir. Bu tür yaralara bası (yatak) yarası adı verilmektedir. Hissetme ve acıya tepki verme yeteneği bozulmuş ve korumasız olan bilinci kapalı hastada yatak ve çarşaf katlanmaları, cildin incelmesine, kızarmasına, geç dönemde de yara açılmasına ve zamanla bu yaranın ilerleyerek kasa, hatta kemiğe kadar derinleşmesine neden olabilir. Gerekli önlemler alınmadığı ve tedavi edilmediği takdirde, küçük bir kızarıklık hayatı tehdit edebilen derin bir yaraya dönüşebilir. Yatak yarası oluşmaması için gösterilecek çaba, açılmış olanı tedaviden daha kolaydır. Bu nedenle oluşması muhakkak engellenmelidir. Bu amaçla, iki saatte bir pozisyon değiştirilmeli (hastanın çevrilmesi), kan dolaşımını yani derinin beslenmesini arttırdığından basınç bölgelerine her gün masaj uygulanmalıdır. Yatak çarşafında veya döşekte buruşukluğa izin verilmemeli ve her pozisyon değişikliğinden sonra çarşaflar 2 kişi tarafından karşılıklı olarak gerilmelidir. Bası yarası oluşmasın diye kullanılan havalı yataklarda, yatağı oluşturan ve şişip inen hava habbeciklerinin, basının devamlılığını engelleyerek yara açılımına engel olduğu bilinmektedir. Aynı amaçla, vücut şeklini alarak her yere eşit basınç oluşturan Tempur veya su yatakları da kullanılabilir.
Cilt bakımında, cilt hijyeni ve direnci önemlidir. Cilt sabunlu sularla silinip, çocuk yağları ile yağlanmalı böylece cildin direnci arttırılmalıdır. Hasta yıkanabiliyorsa, küvette ılık suda liflenmeli, saçlar ve kıllı bölgeler temizlenmelidir.
Bası yarasını engelleyen diğer bir faktör de proteinden zengin beslemedir. Bunun için bilinci açık ve yutabilen hasta ağızdan normal yolla, bilinci kapalı ve yutamayan hasta ise burundan takılan sonda ile beslenmelidir. Besleme ve idrar sodaları, hastadan aşağı yöne (çeneye ve bacağa) yönlendirilmelidir. Çünkü yukarı doğru tespit edilen sondalar burun kenarında veya idrar yolunda (peniste – vulvada) ciltte ülser açılımına neden olur. İdrar sondası ciltte ezilme oluşturacağından bacak altından geçirilmemelidir. Sonda yerleri aralıklı değiştirilmeli ve takılı bölgeyi germeden tespit edilmelidir.
Damar yolu ve sondaların tespitinde kullanılan flaster artıkları da ciltte sorun oluşturabilmektedir. Flasterler hem allerjik tepkilere, hem de bası yaralarına neden olabilir. Ayrıca ciltten kolayca temizlenemediklerinden sabunla aşırı ovularak temizleme çabası sonucunda ciltte incelmeye, kızarmaya, flora kaybına ve erozyona neden olabilir. Flaster artıklarının kolayca çıkarılmasında eter kullanılabilir ancak anestezik etkisi nedeni ile eter gerek bakıcı, gerekse de hasta tarafından solunmamalıdır. Bu amaçla temizlikten hemen sonra bir torbaya konup, torba kapatılarak ortamdan uzaklaştırılmalıdır.
Cilt
yaralarını engellemek için yatak kenarları yastıklarla desteklenmeli
ve kol, bacak ve kafanın sert yatak bölgeleri ile teması
engellenmelidir. Yan yatışlarda bacaklar arasına yastık
konulmalı ve diz iç tarafındaki cildin sürtünmeye bağlı
aşınması engellenmelidir. Kıllı bölgelerde kirlenme
daha çabuk olduğundan saç genellikle kısa tutulmalı,
koltukaltı ve etek tıraşları düzenli
yapılmalıdır. Topuklarda oluşacak kalınlaşmalar,
sıcak su ile yumuşatılmalı, törpü ile inceltilmeli,
gerekirse ilaç yardımı alınmalıdır. Ayrıca topuk
çatlakları yağlanmalı, tırnak bakımı mutlaka
yapılmalıdır. Uzun tırnaklar, tırnak altında
mikroplu ortam oluşturması yanında herhangi bir yerde ciltte
yaralanma oluşturabileceğinden hastanın kendisi için tehlikelidir.
6. Beslenme: Beslenme; vücuda ısı ve enerji sağlamak, dokuların yapımı ve yenilenmesini sağlamak, tüm metabolik süreçleri düzenlemek, bağışıklık sisteminin sağlıklı çalışmasını sağlamak ve diğer yaşamsal işlevlerin sürdürülebilmesi için zorunludur. Aksi halde enerji ihtiyacı karşılanamayacağından kilo kaybı, kaslarda dokularda yetersizlik, doku kaybı, ileri aşamada ise bilinç yitimine varan tablolar oluşabilmektedir. Beslenmede protein, yağ ve karbonhidrat dengesi kadar sıvı ve mineral (elektrolit) dengesi de gözetilmelidir. Bilinçli ve yutma işlevi bozuk olmayan hastalarda beslenme normal insanlardakinden farklılık göstermez. Ağızdan besleme; sık aralıklarla, azar azar, çiğnemesi ve yutması kolay olan yiyeceklerle yapılmalıdır. Sakıncası yoksa 1.5-2 litre sıvı verilmeye çalışılır. Bilinci kapalı, yutma işlevi bozuk hastada ise öncelikle burundan mideye uzatılan bir nazogastrik sonda (NGS) yerleştirmek basit ve etkili bir beslenme yolu oluşturur. NGS takılırken sonda kazayla nefes borusuna gidebileceğinden bu işlem bir sağlık personelince yapılmalıdır. Sondanın mideye ulaştığı üzerindeki ölçekten veya sondaya verilecek havanın mide tarafında oluşturacağı sesin dinleme aleti ile duyulması ile anlaşılır. Beslenme sondası tercihen silikon olmalı ve her ay değiştirilmelidir. NGS, 2-3 aydan uzun tutulmamalı eğer daha uzun kullanım ihtiyacı varsa PEG (perkütan endoskopik gastrostomi) denilen yöntem kullanılmalıdır. Bu yöntemde ağız, yutak yolundan geçirilen bir endoskop ile mideye ulaşılmakta ve mide duvarı içeriden dışarı doğru ciltten çıkılarak bir sonda yerleştirilmektedir. Her iki tip sondada da büyük hacimli enjektörler ile veya yoğun bakım şartlarında kullanılan besleme pompaları yardımı ile besleme yapılır. Beslemede evde hazırlanacak süt, yumurta, bal karışımı, et suyu çorba, ayran, süt veya blenderden geçirilmiş sıvılaştırılmış gıdalar kullanılabileceği gibi çeşitli tipte hazır mamalar da kullanılabilir. Beslemede verilecek sıvı miktarı, yağ, protein ve karbonhidrat hesabı için yoğun bakımcı hekimlerden yardım alınmalıdır. Çünkü, yatan hasta ile ayaktaki bir kimsenin sıvı ve enerji ihtiyacı birbirinden çok farklıdır. Hastanın kilosu göz önüne alınarak yapılan hesaplamalarla beslenmeye başlanmalıdır. Besleme sonrası sonda içinden temiz içme suyu geçirilerek sonda temizlenmeli ve tıkaç oluşması engellenmelidir. Sonda çıkış yerlerinde ciltte ülser oluşumu günlük kontrollerle engellenmelidir.
7. Dışkılama: Yatağa bağımlı hasta, normaldeki gibi tuvalete giderek dışkılama ihtiyacını gideremez. Devamlı yatmak veya oturmak dışkılama isteğinin azalmasına veya kaybolmasına neden olmaktadır. Bu nedenle dışkının yumuşatılması ve barsak hareketlerinin hızlandırılması gerekmektedir. Bu amaçla sabahları ılık su, kuru erik, kayısı, yumuşak ve posalı gıdalar ile lifli mamalar kullanılabilir. Yatağa bağımlı hastalarda 2-3 günde bir dışkılama normal olarak kabul edilir. Dışkılama isteğinin kaybı, gittikçe kuruyan dışkının rektumda kuruyarak taşlaşmasına (fekalom) ve yolu tıkamasına neden olabilir. Bu durumda beslemeden bağımsız olarak dışkı yolu tıkanacağından parmak yardımı ile (tuşe rektal) tıkaç oluşturan bu fekalomların dışarı alınması zorunludur. Bu nedenle uzamış kabızlıkta mutlaka tuşe ile kontrol yapılmalıdır. Dışkılamayı kolaylaştırmak ve barsak hareketlerini basitçe uyarmak için batın masajı, sıcak uygulama ve hafifçe dövme veya günde 1-2 kaşık yumuşatıcı Dupholac gibi ilaçlar da kullanılabilir. Bu önlemlere karşın yine de kabızlık sürerse hekime danışılarak lavman uygulanabilir. Barsak düzenleyiciler hastayı ishal etmeyecek dozda kullanılmalıdır. Hasta ishal olursa bu sefer de su ve elektrolit kaybı oluşabilir. İshal durumu, bazen beslenme mamalarına karşı intolerans (tahammülsüzlük) veya aşırı allerjik tepkiden de oluşabilmektedir. Ancak bu sorun bir başka mamaya dönülmesi ile kolayca aşılabilir. Piyasada birçok sayı, çeşit ve içerikte değişik mama seçenekleri bulunmaktadır. Dışkılama sonrası anal (makat) bölge hijyeni ve kullanılan alt bezlerinin ciltte oluşturabileceği yaralanmalara yukarıda değinildiği şekil ve yöntemlerle engel olunmalıdır. Kirli alt bezinde bulunan idrar asidi ve ıslaklığın ciltte yara açılımını kolaylaştırması nedeni ile alt bezi ıslak ve kırışık olmamalıdır.
8. Mesane (idrar torbası) bakımı: Hasta kontrollü olarak veya kaçırarak işeyebiliyorsa bir idrar kabı veya alt bezi ile buna izin verilmelidir. Ayrıca idrarını rahat yapabilmesi için düzenli sıvı alımına ve aktif-pasif bacak egzersizlerine önem verilir. Bez ile takip edilen hastanın sık aralıklarla bezinin değiştirilmesi ve temizliğinin yapılması gerekmektedir. Ancak bazen hasta idrarını hiç yapamaz ve bunun farkında da olmayabilir. Yatağa bağlı bilinçsiz hastada idrar, idrar torbasında birikerek kapasite aşımına, geriye doğru basınçla böbreklerin de idrar ile dolmasına (hidronefroz) ve dönüşümsüz böbrek işlev kaybına neden olabilir. İdrarın böbrekte toplanması, idrar partiküllerinin kristal halinde çökmesine ve böbrek taşına yol açabilir. Bilinci kapalı hastalarda nedeni anlaşılamayan tansiyon çıkmaları, ateşlenmeler, terlemeler ve huzursuzluk durumlarında idrar ve dışkı yollarında bir akım sorunu olabileceği akılda tutulmalı ve kontrol edilmelidir. Farkına varılmazsa, ileri gerilmiş idrar torbası sonunda patlayabilir, karın- pelvis boşluğuna yayılarak idrar peritoniti denilen batın iltihabına yol açabilir. Bu nedenle, idrarını yapamayan hastalarda bilinç düzeyine bakılmaksızın idrar yoluna sonda uygulanması zorunludur. Ancak sondanın devamlı boşalacak şekilde açık bırakılması da zaman içinde idrar torbasının esnekliğinin kaybına, küçülmesine ve ileride mesane kapasitesinde yetersizliğe neden olacaktır. Bu durumda hasta, bağımlılıktan kurtulduğunda sık sık idrara gitmek zorunda kalmaktadır. Mesane hacmini korumak için, sonda mutlaka bir kıskaç (klemp) ile kapalı tutulmalı normal bir insanın işeme isteğinde olduğu gibi birkaç saatte bir 5-10 dakika açılarak mesane boşaltılmalıdır. Sonda penisi/vulvayı çekmemeli, ayaklara doğru yönlendirilmelidir. İdrar sondasının gerilme ve çekilmesi, idrar torbası ve sidik yolunda yırtılmamaya ve kanamaya yol açabilir. Sonda silikon olmalı ve enfeksiyondan korunmak için 1 – 1.5 ay da bir değiştirilmelidir. En iyisi sondasız olmaktır. Uzun sürecek bir durum söz konusu ise aralıklı (günde 4-5 kez) sonda uygulamaları (aralıklı temiz kateterizasyon) komplikasyonları en aza indireceğinden tercih edilmelidir. Apış arası temiz ve kuru tutulmalıdır. İdrar renginde, kokusunda değişiklik, ateş yükselmesi olduğunda veya idrar miktarı azaldığında hekimine haber verilmelidir. İdrar miktarındaki azalma, çoğunlukla alınan sıvı miktarı ile ilgilidir ve az sıvı alımından kaynaklanmaktadır.
9. Cinsel yaşam:
Cinsel işlev, boyundan aşağısı felçli (tetraplejik)
genç yaş erkek hastalarda genellikle gerçekleştirilemese de çocuk
sahibi olmak istenirse bazı ürolojik-kadın doğum
yardımları söz konusu olabilmektedir. Bu amaçla erkek hastada, sperm
örnekleri alınabilmekte ve dışarıdan dölleme
yapılabilmektedir. Cinsel yaşamda sertleşme sorunu değişik
penis protezleri yardımı ile giderilebilmektedir. Kadın hastada
ise doğum işleminde kasılma olamayacağından ancak
sezaryen ile doğum olanaklıdır. Ancak doğum sonrası
döl yatağında kasılmanın olamaması kanamaya neden olabilir.
10. Kaslar - Eklemler: Hareketsiz kalan kol ve bacaklarda kas erimesi kaçınılmazdır. Buna en iyi örnek kemik kırıklarında, alçı açıldıktan sonra görülen kas erimeleridir (kullanmama = inaktivite atrofisi). Kas erimelerine, hareketsizlik dışında eksik beslenme ve bazı kas hastalıkları da neden olabilir. Omurilik hastalıklarında olduğu gibi bazen hastalığın kendi bulgusu olarak da kas erimeleri oluşabilir.
Yatan ve hareketsiz hastada hareketsizliğe bağlı eklemlerde donmalar gelişebilir. Bunun nedeni hareketsizliğe bağlı eklem sıvısında azalma, eklem kapsülünde esneklik yitimi, eklemi kemiklerinde kireçlenmelerdir (Heterotopik ossifikasyon). Bu ilerleyici süreç eklem hareketinin azalması/kaybına (ROM – range of motion), kemik ve eklemlerin kireçlenmesi ve kemik kütlenin kaybına (osteoporoz =süngerleşme), ayrıca da kasların ilaveten bu nedenle de erimesine neden olmaktadır. Bu süreci tersine çevirmenin yolu eklemlerin bir fizyoterpist veya yardımcı/bakıcı tarafından pasif olarak esnetilmesidir. Eklem açıklığı sonu bölgesine kadar gelinmeli ve oradan daha öteye can acıtmadan hafifçe zorlanmalıdır. Bilinci açık hastada ise kaslar ve eklemler aktif olarak da çalıştırılmalıdır. Aktif hareket ve pasif esnetme kas ve kemik erimesini engelleyecek, eklem açıklığının kaybı ve kireçlenme ile ilgili gidişi durduracaktır.
Yatan hastada ayaklar, bilekten aşağı ve dışa sarkar. Aynı şey bacaklarda kalçadan dışa doğru olmaktadır. Bu pozisyonlar, eklem açıklığında daralma ile donmaya ve hareket kaybına neden olmaktadır. Bu engellenebilir sorun için bacaklar uyluk düzeyinden dış tarafa konulan bir yastıkla desteklenmeli, bacakların kurbağa bacağı şeklinde yanlara açılması engellenmelidir. Ayaklara ise AFO (ankle-foot orthotic ) denilen aletler takılmalı ve ayağın sarkması engellenmelidir.
11. Pıhtı (emboli) gelişmesi: Yatalak hastada görülebilecek diğer bir sorun da hareketsiz kalmış kol ve bacak toplardamarında pıhtı gelişme tehlikesidir. Pıhtı (emboli); hareketsizliğe, kol veya bacağın katlanmış bırakılmasına, felçli gevşek kaslara ve yer çekimine bağlıdır. Hareketli insanda çalışan kaslar ve yer çekiminin pozisyona göre oluşturduğu akım değişikliği toplardamarlarda sağılma etkisi oluşturarak kanın kalbe doğru itilmesini sağlamaktadır. Ancak yatalak insanda kaslar kasılmadığından bu etki kaybolur ve zaten yavaş akımlı olan toplardamarlarda özellikle bacaklarda pıhtı gelişir. Oluşacak olan pıhtı damardan kopup hareketlendiğinde, pıhtının büyüklüğüne ve gittiği organlara bağlı olarak (beyin, kalp, akciğer vb) ana damarlarda tam veya kısmi tıkanmaya ve ani ölümlere neden olabilir. Bunu engellemenin en iyi yolu, bir yardımcının bacaklara yaptıracağı pasif hareketlerdir. Ayrıca, bacağı kalçadan yukarı kaldırıp ayaktan kalçaya doğru elle sıvama yapılarak damarlar boşaltıldıktan sonra diz üstüne kadar çıkan antiembolik çoraplar, elastik bandajlar takılabilir. Özellikle yaşlı hastalarda ilaveten aspirin, plavix, kumadin vb. kan sulandırıcı ilaçlar bu önlemlere eklenmelidir.
12. Sinir zedelenmeleri: Yatalak hastalarda, yatış yerinin altına gelen bölgelerde sinir basıları oluşabilir. Buna en sık örnek dizin dış tarafında görülen (peroneal) sinirin ezilmesidir. Aynı şekilde kolda dirsek iç tarafında (ulnar), elde bilek düzeyinde (median) ve kasıkta (femoral) yatış pozisyona bağlı olarak sinirler ezilebilir. Ezilmelerde ezilme derecesine bağlı olarak genellikle düzelme beklense de uzamış basılarda dönüşümsüz hasar oluşacaktır. Her ne kadar hasta felçli ise de özellikle geçici yatağa bağlılıklarda sinirlerde bası oluşması engellenmeli ilgili bölgeler yastıklarla desteklenerek sert yüzeylerle direkt teması engellenmelidir. Bir diğer bası sorunu da göz ile ilgili olandır. Özellikle yüzükoyun yatan hastalarda bir veya iki gözün basınç altında kalabilme olasılığı unutulmamalıdır. Bu durumda gözde içeri doğru itilme, göz içi basınç değişiklikleri ve görme sorunları, kornea zedelenmeleri görülebilmektedir.
13. Enfeksiyonlar: Sık karşılaşılır. Özellikle direnci düşük yaşlılarda uzayan sorunlara, hatta ölüme dahi neden olabilir. Hareketsizlik ve yatış pozisyonuna bağlı görülebilecek en sık enfeksiyon akciğer enfeksiyonlarıdır. Bilinci açık veya kısmen kapalı bir hastada besleme anında besinlerin boğaza kaçması (aspirasyon pnömonisi) ile veya yatmaya ve öksürük refleksi azalmasına bağlı (pozisyonel) balgam birikiminden kaynaklanır. Bu nedenle beslemeye, ağız bakımına gereken dikkat gösterilmelidir.
İdrar enfeksiyonları da sonda uygulamaları, uzun süre sondalı kalma, idrarın tam boşaltılmaması, hijyene dikkat edilmemesi gibi nedenlerle oluşur. Sonda, eğer zorunlu değilse hiç kullanılmamalı, batın alt bölümünün elle sıkıştırılması ile yapılan mesane masajı ile idrar boşalması otomatik hale getirilmeye ve bez kullanmaya çalışılmalıdır. Sonda takılması zorunlu ise devamlı açık tutulmamalı ve 1-2 ayda bir değiştirilmelidir.
Cilt yaraları ve ayak parmakları arasında mantar olması enfeksiyona yol açabilir. Hastanın kusmuk, idrar, dışkı, ter gibi salgıları da cilt enfeksiyonu ve yatak yaraları için ortam hazırlayacağından temizliğe, kuruluğa, havalandırmaya ve cildin yağlanmasına önem verilmeli, bereli cilde direkt ve çıplak elle temastan kaçınılmalıdır. Çıplak elle veya hijyenik olmayan temas, hastadan bakıcıya veya bakıcıdan hastaya doğru bulaşa neden olabilir. Bu nedenle bakım öncesi ve sonrası eller mutlaka sabunlu su ile yıkanmalı, durulanmalı ve tek kullanımlık havlularla kurulanmalı, tek kullanımlık eldivenler daima kullanılmalıdır.
Açık kalan gözde, kornea kuruması enfeksiyona hatta delinmeye (perforasyon) yol açabilir. Yukarıda tanımlanmış önlemlerle bu olasılıklar azaltılabilir. Ancak yine de enfeksiyon varsa, hekim yardımı alınarak enfekte bölgeden mikrop üretmek üzere örnek alınması ve üretilmiş mikroba karşı uygun antibiyotik verilmesi doğru olacaktır.
11. Psikiatrik destek: Yatağa düşene kadar ayakta olan ve normal hayatın her şeyinden yararlanan, istediği şeyi yapan, hareket edebilen, günlük ihtiyacını kendisi bağımsız giderebilen bir kişi, aniden veya zamanla gelişen bir hastalık nedeni ile yatağa bağımlı hale gelmekte ve doğal olarak bunun kabullenilebilmesi de zaman alabilmekte veya psikolojik yardım gerektirebilmektedir. Örneğin geçirdiği inme sonucu bir tarafı felç olan ve konuşamayan ancak söylenenleri anlayabilen bilinci açık bir hastada gelişmiş bu sürpriz durumun kabullenilmesi aşamasında, negatif tavır, ajitasyon şeklinde taşkınlık vb davranış sorunları görülebilir. Bir trafik kazası veya sığ suya atlama sonucu boynunda kırık ve bu seviye altında felç olmuş genç bir hastada da adaptasyon son derece zor ve dramatiktir. Bazen bu durum özellikle travmalarda ve gençlerde olduğu gibi hiç kabullenilemez. Bilinci kapalı hastalarda ise bu türde bir sorunla doğal olarak karşılaşılmaz. Ruhsal rehabilitasyon ve destekleme; bir psikiatr yardımı ile sadece konuşarak, ikna veya ilaçlarla değil hasta bazında değerlendirilerek yapılabilecek uygun yöntemlerle de sağlanabilir. Bu amaçla bilgisayarlar ile sanal ortamlar, TV, kitap, müzik, 3D gözlükler, yaptırılabiliyorsa bazı basit meşguliyetler vb yöntemler kullanılabilir. Bilgisayar örneği çok önem göstermektedir. ALS denilen bir hastalık nedeni ile kol ve bacaklarında hiçbir hareketi olmayan ünlü fizikçi Stephen Hawking’in ileri teknoloji ürünü, ağız-diş ve dil kontrolü ile hareketlendirilebilir motorlu bir sandalye ile halen hayatını, bağımsız hareketini ve üretkenliğini sürdürdüğü unutulmamalıdır. Fiziksel rehabilitasyon ve düzelmenin ruhsal tabloya olumlu katkısı tartışma götürmez. Tamamen (360 derece) dönen yataklar, robotların kullanıldığı rehabilitasyonlar, kalıcı hasarı tedavi etmeye yönelik kök hücre, gen tedavileri vb yenilikler, ufukta alınabilecek yol konusunda ümit vaat eder gelişmelerdir. Düzelme beklentisi olmayan hastaya mevcut durumun anlatılması, hastanın dönüşümsüz hastalığı hakkında bilgilendirilmesi kararı hasta bazında ve hasta yakınları ile birlikte değerlendirilmelidir. Dr. Murat S. Döşoğlu