Herkese merhaba. Bugün mümkün olduğunca (stilimden epey bir kısarak yani) kısa ve öz bir bildirimle karşınızda olacağım (İnşallah!).

Aslında hiç de böyle bir yazı yazmayı düşünmemiştim. Ama dün (28 Ocak 2016) Akif Akalın’ın SolPortal’de çıkan Küba güzellemesinde değindiği bir husus beni buna mecbur kıldı. Bioteknolojiye toplumcu yaklaşım diye kanaatimce fazla romantik bir adlandırma ile anılan kavramın bir ürünü olarak Heberprot-P’ye de değinilmiş ve diabetik ayak ülserlerinin tedavisinde bu ilacın kullanıldığı vurgulanmış. Şimdi ben müsaadenizle diabetik ayak denildiğinde ne kastedildiğini elimden geldiğince derli toplu anlatmaya ve ardından Heberprot-P ve benzeri ürünlerin neden toplumcu tıp kavramıyla birlikte anılamayacağını izah etmeye çalışacağım.

Dilerim bu yazıdan çok sayıda okur faydalanır ve burada vurgulamaya çalışacağım bazı noktaların gerçek toplumcu tıp nosyonu açısından değeri biraz olsun anlaşılabilir.

1.      Diabetik Ayak nedir?

Diabetik Ayak, sinir dokusu ve kan dolaşımı üzerinde diabetin doğrudan ya da uzun vadeli-dolaylı etkileri neticesinde gelişen olumsuzluklara bağlı ayaklarda ortaya çıkan hallerin bütününe verilen bir addır. Tıbbi nomenklatürde (isimlendirmede) bu etkiler diabetik periferal nöropati ve diabetik makro-mikro anjiopati diye geçer.

Özü ıskalamadan, olabildiğince basit bir ifadeyle şöyle denilebilir: diabetli bir kişinin ayaklarını besleyen damar yapısı ve dokunma dahil pekçok hissi alan duyu sinirleri ve otonom sinir ağı bir süre sonra bozulmaya başlar ve tüm vücudun yükünü çeken ve yaralanmalara çok açık olan ayaklarda bu bozulmalar neticesinde çeşitli olumsuz değişiklikler ve nihayetinde de amputasyona (yani uzvun kesilmesine) kadar giden bir yara-gangren silsilesi tetiklenir.

Ara not: otonom sinir ne demek diye soran olacaktır. Otonom sinir ağı, vücudumuzda dokudaki dolaşım basıncının ayarlanması, terleme, sıcaklık kontrolü gibi pekçok önemli ve fakat istemimiz dahilinde kontrol edemeyeceğimiz alt sistem reflekslerini denetleyen bir yapıdır. Bu ara not önemlidir. Daha sonra otonom sinirleri tekrar ele alacağız.

2.      Diabetik Ayak kimlerde görülür? Sıklığı nedir?

Her ne kadar Tip I Diabet hastalarında da görülebileceği ifade edilse de, hemen daima Tip II Diabet hastalarında ortaya çıkar. Bunun nedeni, genç hasta popülasyonunda dolaşım sisteminin makro ve mikro anjiopati etkilerini kısmen maskeleyebilecek elastisiteyi muhafaza edebilmesidir (elastisiteyi kasten kullandım; kimse laf etmesin – daha kolay anlaşılır).

Batı kaynaklı epidemiyoloji verilerinde tüm hastaların 10’da 1’inin yaşamlarının bir döneminde diabetik ayak’tan muzdarip olacağı gösterilmiştir.

Ülkemiz koşulları dikkate alındığında bu oranın biraz daha yüksek olması beklenebilir. Bizde halen diabetik hastaların hastalıklarıyla ilgili ortalama farkındalıkları düşüktür. Gerçi bu durum nedeniyle koroner hastalık, böbrek tutulumu ve inme oranları da bizde Batı ortalamalarının üzerinde seyretmektedir ve buna bağlı olarak da bazı hastalar Diabetik Ayak bulgusu geliştirebilecek kadar uzun yaşayamamaktadır.

Diabetik komplikasyonların önlenmesinde en önemli adımın uygun diet düzenlemelerine sıkı şekilde riayet edilmesi ve antidiabetik tedaviye hasta uyuncunun (kötü bir kelime bu uyunç, ama uyum da pek olmuyor) sağlanması ile etkili kan glukoz regülasyonu olduğu unutulmamalıdır! Yani? Kan şekeriniz regüle değilse diğer herşey teferruattır!

3.      Diabetik Ayak belirtileri nelerdir? Hastalığı önlemek için yöntemler var mıdır?

Türkiye’de yazık ki hastaların önemli bir bölümü ya ağır sellülit (Hülya Avşar’daki ile alakası yok – bağ dokusu inflamasyonu demek) halinde ya da amputasyondan başka çare olmayacak gangrenli parmaklarla hastaneye ilk başvuruyu yapmaktadır.

Hastalığın bu aşamaya gelmeden önce aslında çok emaresi vardır ve hasta ya da yakınları bu konuda doğru bilinçlendirilirse önemli sayıda vakanın ilerlemeden önlemini almak mümkündür. Bunun için takip edilecek mantığı aşağıda madde madde özetlemeye çalıştım.

A: Kan şekeri regülasyonu en önemli noktadır.

B: Düzenli Dahiliye ya da Endokrinoloji takibi şarttır.

C: Ayak bakımı çok önemlidir ve hiç değilse ilk tanı aşamasında profesyonel bir eğitmen tarafından hastaya ya da yakınına bu öğretilebilir ya da bu konuda profesyonel (düzenli) yardım alınabilir.

D: Diabetik Nöropati’nin ilk emareleri hastanın ayak cildinde aşırı kuruluk (hatırlayınız: otonom sinirler!), üst kısımda incelme ve tabandaki basınç noktalarında nasırlaşma eğilimidir. Uygun vazelin bazlı nemlendiricilerle günde 2 kez, ılık suda yıkanıp nazikçe kurulandıktan sonra parmak araları hariç ayakların düzenli olarak ovulması iyi bir koruyucu önlemdir. Unutulmamalıdır ki, aşırı kuru bir cilt küçük çatlaklar için iyi bir zemindir ve bu küçük çatlaklardan zararlı mikroorganizmalar kolayca derin dokuya geçebilir. Nasırları hastalar kendi başlarına çıkartmaya uğraşmamalıdır. Bu konuda mutlaka hekime başvurmalıdırlar.

E: Diabetik Nöropati (yine otonom sinirler devrede!) ve Anjiopatinin birlikte neden olduğu önemli bir belirti de hastanın ayaklarını sürekli üşüyor gibi hissetmesi ve bazı hastalarda da tabanda yanma-keçeleşme hissidir. Diabetik Nöropatili hastalarda duyu kusuru da nihai olarak gelişeceğinden, hastalar sıkça ve fakat çok yanlış (ve maalesef fatal olabilecek)  bir koşullanmayla ayaklarını çeşitli yöntemlerle ısıtmaya çalışırlar. Bu türden ayak ısıtma kazalarının çoğu ne yazık ki amputasyonla sonlanmaktadır. Çünkü hastalar kalorifer peteği, elektrikli ısıtıcı veya sıcak (kaynar) su ile ayaklarını ısıtmaya çalışırken, ağrı-acı duyularının çok hasarlı olması nedeniyle ayaklarının yandığını hissedememektedir. İşte bu yüzden, hastaların diabetik nöropati belirtileri geliştiğinde kısmen yardımcı olabilecek medikal tedavilerle desteklenmeleri ve bu kazalar konusunda bilgilendirilmeleri çok önemlidir!

F: Ayak mantarları tüm toplumda sıktır. Diabetik hasta popülasyonunda genel bağışıklık problemlerinin de olumsuz etkisiyle daha sık görülürler. Uygun tedavi zaman kaybetmeden başlanmalıdır. Mantarlar bilhassa parmak aralarında çatlaklara neden olup daha sonraki dönemlerde sellülit için önemli bir kaynak teşkil etmektedir.

G: Tırnak bakımı hayati öneme sahiptir. Kültür kodlarımız gereği pedikür geleneğimiz zayıftır ama bu konuda profesyonel bakım teşvik edilmelidir. Çünkü eğer hatalı bir tırnak kesimi nedeniyle bir sefer enfeksiyon tetiklenirse parmağın ve hatta ayağın birkaç hafta içinde kaybedilmesi mümkündür. Tırnak mantarları da bir üstteki maddede belirtildiği üzere ele alınmalıdır.

H: Hastalara ev içinde dahi uçları ve kenarları darbelerden koruyacak bir terlik / ev ayakkabısı giymeleri tembihlenmelidir. Ayrıca, hiçbir şekilde çorap olmadan ayakkabı giymemeleri gerektiği de belirtilmelidir. Yazlık tatil beldelerinde havuzbaşı ve deniz çevresinde de giyilebilecek özel malzemeler vardır. Diabetik hastanın ayak giyimi için tekstil ürünleri ve ayakkabı / terlik çeşitleri ülkemizde de artık bol ve erişilebilir haldedir.

I: Dolaşım kusuru saptanan hastalarda bunlara yönelik düzeltici girişimler bazı hallerde uzuv kurtarıcı etkiye sahiptir. Takiplerde lüzum görülürse hasta Periferik Damar Cerrahisi ile ilgili bir uzman hekime yönlendirilir. Kaba bir basitleştirmeyle ifade edersek, göbek ile diz arasındaki anatomik yerleşimdeki atardamar darlıkları ve tıkanıklıklarının diabetik hastalarda da balon-stent ve by-pass işlemleri ile açılması mümkün olabilmektedir. Patens, yani damar açık kalırlığı bazı yayınlarda şüpheli bulunmuşsa da, uzvu kurtarmak sözkonusu olduğunda bu işlemlerin etkinliği yüksektir. Maalesef dizaltı mesafedeki atardamar (bu kelimeyi de sevmiyorum ama halk diline böyle yerleşmiş – doğrusu ARTER) tıkanıklıkları için re-vaskülarizasyon girişimleri çok başarılı sonuçlar vermemektedir (tamamen başarısız denemez ama beklentileri yükseltmemek gerekir).

Toplardamar (yine halk tabiri – doğrusu VEN) yetmezlikleri ve tıkanıklıkları toplumda görece sık karşılaşılan durumlardır ve normal popülasyonda da iyileşmeyen bacak yaralarına sıklıkla neden olurlar. Diabetik hastalarda ağır venöz yetmezliklerin dikkatli takibi ve tedavisi önemlidir.

Yatalak hastalardaki bası yaralarının (yatak yarası) sadece kuyruk sokumunda ve kalçalarda değil, basıncın yatış pozisyonu nedeniyle sıklıkla iletildiği topuklarda da olacağı unutulmamalıdır. Diabetik hastalar eğer yatalaksa havalı yatak kullanımı, sık yatış pozisyonu değişimi ve dolaşımı uyaracak masaj uygulamaları çok önemlidir.

J: Bütün bu hususlara dikkat edildiği halde bile henüz yara gözle görülür hale gelmeden bazı belirtiler ve bulgular hastayı ya da yakınlarını alarm pozisyonuna geçirmelidir.

Kan şekeri normalde regüle giden bir hastada aniden şekerin yükselmesi ve mutad ilaç dozunun (insulin dozunun) yetmemesi hastada bir enfeksiyon varlığına işaret eder. Vakit kaybetmeden hekime başvurulması gerekir. Kan şekeri yüksekliği herhangi bir enfeksiyon varlığının en önemli bulgularındandır. Ve tedavinin etkinliğini değerlendirmede de önemlidir.

Başka odak yokken hastanın ateşinin yükselmesi de önemli bir belirtidir. Bazen ayakta yara açılmadan ayak ve ayak bileği çevresinde kızarıklık ve şişlik olabilir.

Charcot ayağı diye adlandırılan bir durumda nöropatiye ikincil olarak ayak kemiklerinde kendiliğinden gelişen kırıklara ve eklem çıkıklarına bağlı ciddi deformiteler gelişebilir. İleri uzmanlık gerektiren bir haldir. Uzuv kaybı ile sonlanabilir.

K: Daha önceden kısmi amputasyon yapılmış hastalarda eğer protez ya da ayakkabı içi destek dolguları varsa bu cisimlerin amputasyon güdüğüne zarar verip vermediği düzenli aralıklarla kontrol edilmelidir!

Tüm bu hastalık sürecini toplamda en fazla olumsuz etkileyecek şeylerden biri SİGARAdır. Hastalara buradan bir çağrım olacak. LÜTFEN İÇMEYİN ŞU ZIKKIMI! Sanırım yeterince açık olmuştur.

4.      Diabetik Ayak yarası çıktığında ne yapılmalı?

El cevab: Hemen takip eden Dahiliye ya da Endokrinoloji uzmanına başvurulmalıdır. Hasta mutlaka diabetik ayak tedavisinde deneyimli bir ortopedi / cerrahi uzmanına refere edilecektir.

5.      Tedavideki hedefler nelerdir?

Ana başlıklarla geçeceğim. Hedef tabii ki hastanın önce HAYATINI sonra da AYAĞINI kurtarmaktır. Bu hedeflere ulaşmak için takip edilecek temel strateji şudur:

Kan şekeri agresif bir şekilde regüle edilecek!

Ölü dokular derhal debride edilecek (kesilecek – çıkartılacak)!

Hastanın sepsiste olup olmamasına göre değişecek bir yaklaşımla antibioterapi düzenlenecek!

Kurtarılabilecek ve fonksiyonel kalabilecek dokuları korumak için tüm çaba sarfedilecek; ama amputasyonun hayat kurtarıcı olabileceği ve bazı koşullarda hastanın genel yaşam kalitesini arttırabileceği unutulmayacak!

Çelişkili gibi gözükse de, bazen profesyonellik sınırları zorlanarak başlanılan uzuv kurtarma girişimleri hastanın toplam yatış süresini ve bu sürede yatağa bağımlı olarak geçireceği süreyi o kadar uzatabilir ve hastaya ek patolojilerin yüklenmesine neden olabilir ki, baştan alınacak bir amputasyon kararı genel değerlendirmede daha “karlı” bir seçenek çıkabilir. Burada kar ile kastedilen maddi kazanım değil hasta yararıdır! Bu nedenle, hastalara ve hasta yakınlarına önceliğin hastanın hayatı, sonra da işlevsel biçimde uzvun korunması olduğu iyi anlatılmalı, baştan gereksiz ümit verilmemelidir! Beklentilerde gerçekçi olmak önkoşuldur!

Takdir edeceğiniz üzere, bir insan için ayak gibi bir uzvun kaybı derin bir psikolojik anlam ifade edecektir. Gerekli hallerde sürecin kabullenilmesi için psikiatrik destek alınabilir.

Eğer amputasyon yapılmışsa ve yarada / güdükte herhangi bir iyileşme problemi yoksa protez ve rehabilitasyon süreçleri için zaman kaybedilmemelidir! Hastanın yaşama yeniden bağlanması için bunlar çok önemli ayrıntılardır.

6.      Yara bakımının önemi nedir? Ek tedavi seçenekleri nelerdir?

Yara bakımı hem başlangıçta, hem de debridman ya da amputasyon yapıldığında elbette önemlidir. Ama sadece yara bakımının ve bu iş için ticari kullanıma sunulmuş ürünlerin etkinliğine güvenilerek ilerleme beklenemez. Yukarıda sayılan esaslar dikkate alınmadan yara bakımının etkinliği çok düşük olacaktır.

Buradan tüm okuyuculara özellikle birkaç trick aktarmak isterim. İnsanlar çoğunlukla pansumanlara fazlaca umut bağlamaktadır. Ama yanlış pansuman uygulamaları nedeniyle daha kötü hale gelmiş yaralar da seyrek değildir. Diabetik ayak yarasında dolaşım kusurunun temel bir sorun olduğu unutulmamalı ve çok sıkı (dolaşımı bozacak düzeyde) pansumanlar yapılmamalıdır. Ayrıca, diabetik hastaların pansumanlarında bir kural olarak cilde temas edecek biçimde flasterler kullanılamaz. Bu hasta grubunun zaten çok kırılgan hale gelmiş ciltleri flaster travmasıyla yeni yaralar geliştirebilmektedir! Hekime danışılmadan yara zeminine temas edecek şekilde kullanılan antibiotik / antiseptik içerikli ilaçlar ve ürünler daha sonra dirençli mikroorganizmaların gelişmesine ya da mantar kolonizasyonuna (ki çok daha beter bir durumdur) neden olabilir. Bitkisel ürün adıyla pazarlanan ürünlerin önemli bir kısmında ya etkinlik hiç yoktur ya da olumsuz etki daha çoktur.

Diabetik bir hastanın bir sefer yarası oluştuğunda yara matriksindeki protein üretimi ve makrofaj (bir bağışıklık hücresi) etkinliği normal popülasyona kıyasla çok daha düşük olduğundan (kandaki yüksek glukozun doğrudan etkisi) iyileşme genellikle gecikmelidir. Bu hasta grubunda protein alımı toplamdaki kalori hesabını bozmadan arttırılabilir. Ama yine bu hasta grubunun önemli bir porsiyonunda böbrek fonksiyonları da problemli olabileceğinden böyle bir artışı gerçekleştirmek her durumda mümkün olamaz. C vitamini dokudaki kollajen hidroksilasyonu için önemli ve gereklidir. Günde 1 grama kadar takviyesinde aşikar bir sakınca yoktur. Çinko takviyesi tartışmalıdır.

Maggot terapisi (ölü dokuyu debride etmek için kullanılan canlı sinek larvaları) ve bal uygulamaları gibi yara bakımı seçenekleri ve dolaşımı (dolayısıyla da doku iyileşme hızını) arttırmaya yönelik hiperbarik oksijen uygulamaları (halk dilinde ozon tedavisi) seçilmiş hasta gruplarında etkili olabilir. Fakat bunlarda da beklentileri baştan gerçekçi kurmak önemlidir. Bilhassa hiperbarik oksijen tedavisi yüksek basıncın kontrendikasyonları nedeniyle her hastaya uygulanamaz!

Diabetik ayak yaralarında Ayurveda’nın, Tıbb-ı Nebevi’nin, misvakın, homeopatinin ve duanın etkin olduğuna dair metodolojisi sağlam bir çalışma henüz yayınlanmamıştır. Hacamat ve sülük mutlak kontrendikedir (venöz staz ülseri hariç; onda da steril sülük denenilebilir)!

GELELİM ŞU HEBERPROT-P’YE VE ONUN TOPLUMCU TIPLA İLİŞKİSİNE!

(bu segmentte daha çok uzmanlık jargonu kullanılacak – ilgilenmeyen okumasın)

Baştan ikaz edeyim, ben bu ilacı bazı hastalarda kullandım. Ayrıca kendisiyle ilgili tıbbi literatürü de takip etmişliğim var. Burada okuyacaklarınızı desteksiz sallama kategorisinde ele almayın lütfen!

Heberprot-P Nedir?

Markadır. Lezyon içine uygulanmak üzere tasarlanmış bir EGF’dir. Yani? Epidermal Growth Factor. Yine yani? Bir büyüme faktörüdür. Nokta!

Büyüme faktörlerinin varlığı hangi gözlem sonucunda gündeme gelmişti? Köpeklerin kendi yaralarını yalayarak çoğunlukla iyileştirdikleri biliniyordu. Öyleyse bu tükürüklerde iyileştirici bir madde olması gerek diye düşünmüş işte bazı araştırmacılar. Ve hakikaten de böyle maddeler bulunmuş. Epidermal GF de bunlardan biri. Adı üstünde, epidermal!

Taraftarlarının çokça salladığı gibi Wagner grade 3-4-5’te kullanamazsınız. Tabii kimse anlamıyor diye bazı densizler üfürüyor.

Bir defa Wagner klasifikasyonunda 3-4-5 ne? 3’te derin ülser, abse ve kemik tutulumu var. 4’te lokal gangren var. 5’te tüm ayak gangrene.

Yani? Zaten çok ağır enfeksiyon (osteomyelit) ya da gangren var (doku ölmüş). Kime ne anlatıyor bunu iddia edenler?!

Siz ölü dokuya ha growth factor uygulamışsınız ha başında Yasin okumuşsunuz (hatta tercihen ikincisi daha bile anlamlı olabilir).

Evet, kronik, iyileşmeyen ama kontrollü yaralarda anlamlı sonuçlar verebiliyor. Ama bunu ağır formlarda amputasyondan kurtarabilir diye lanse etmeye çalışanlar oldu. Bu çok talihsiz (kibarlığımdan öyle diyorum; yoksa aslında düpedüz şarlatanca denmeli) bir ifade.

Yaklaşık son 3 yıldır tüm dünyada toplamda 300 bin hastada kullanıldığı gibi bir veriye ulaştım (daha fazlası vardır; azı yoktur). Ortalama hasta başına 2 kutu kullanılıyor ki Türkiye’de şu anki düzenleme (SGK akşamdan sabaha değiştirmemişse tabii – çok şaşırtıcı değil bu uygulamaları; biliyorsunuz) ile bir yılda toplam 3 kutu yazılabiliyor. Raporla geri ödemeye dahil. Bir kutu bazı hastalarda 1, bazılarında 2 ay gider. Bir kutunun maliyeti ne? Sıkı durun! 4325 TL! SGK ne kadara almayı taahhüt etmiş bilemiyorum.

Ama burada şunu da sormadan edemiyorum: Büyük Komünist Küba son 3 yılda sadece bu maddenin satışından (ki bildiğim kadarıyla başka bir tek Cezayir’de, o da çok düşük volümlü bir imalatçı var) ne kadar girdi sağlamış oluyor? Öğrendiğime göre kutu başına çıkış fiyatı 400 euro civarındaymış. Haydi aritmetikçiler! 300 bin hasta X 2 kutu X 400 avro = 2.4 milyar avro!!!

Sormaya devam. Neresi toplumcu bunun? Zaten hastalık geliştiğinde kullanılabilecek bir ürün. Önleyici mi? Amputasyonları azaltıyormuş. Peh! Maliyet-fayda analizi var mı? Yok! Bilimsel literatür güvenilir mi? Wagner klasifikasyonu üfürmesi dikkate alınacaksa asla ve kat’a!!!

Özetle, yemişim ben öyle toplumcu bioteknolojiyi!

Önemli not: Ben bu ilaç kötü demedim. Seçilmiş bir hasta grubunda etkili olabilecek bir ürün. Ama işte anahtar kelime bu: SEÇİLMİŞ!

Size buradan bir link gönderiyorum. Azıcık bilimsel yayın takibinden haberdar olan profesyoneller benim ne demek istediğimi gayet iyi anlayacaktır.

http://www.klimik.org.tr/wp-content/uploads/2012/11/Dr.-%C3%87etin-TURAN_UDAIS2012.pdf

İlk hastada hata ne? Yani bir bana absürd geliyor olamaz. Greftleme yapmışlar. Hala hede de hödö! İşte bu olmaz.

İkinci ve üçüncü vakalardaki kullanım süresinde kuru pansuman yapsalardı da o yaralar aşağı yukarı öyle olabilirdi.

Bilimsel çalışma ve sunum böyle tasarlanıyorsa zaten diyecek hiçbirşey yok. Benim yalnız ama güzel ülkem!!!

Bir de takılmadan geçemeyeceğim; hör meycısti olsaydı o buna daha iyi bir yorum yapardı kesin. Lütfen bir insan bana Kitap aşkına açıklasın. İndikasyon dışı ilaç kullanım onayı diye bir şeyden bahsediyor arkadaşlar. Yahu etmeyin, eylemeyin! Ne endikasyon dışı? Boru gibi endikasyon içi. Erman Toroğlu’yla Hıncal Uluç’un tuvalet kağıdı rulosuyla yaptıkları top içte mi, dışta mı geyiğine dönemeyecek kadar bariz hem de!

Neyse, sinirim daha da kalkmadan ben burada keseyim.

Kısa diye giriştim, neredeyse anakonda gibi uzun oldu yine. Ama Allah var; ilk kısma çok özendim. Tamamen orijinaldir. El emeğim, göz nurum! İmalattan halka satış icabında!

Saygılarımı sunarım efendim.

O kendini biliyor.

Conan Kimmeryalı (Dr. Arif Yavuz Aksoy)

Ha bu yazıyı 4 saatte yazdım; arada hasta bakmak zorundaydım. Ufak tefek imla kusurum olmuşsa hemen viklemeyin. Ölüsü bile sitedeki bazı yazarların gramatik-dramatik hatalarından münezzehtir!